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发表于 2012-2-15 12:15:23 |举报
hd_t 山药达人 日志
这已经是灵疗了:柴胡加龙骨牡蛎汤 621
也没有。

发表于 2012-2-15 12:17:24 |举报
hd_t 山药达人 日志
本帖最后由 hd_t 于 2012-2-15 12:29 编辑

少阳篇笔记:四逆散&柴芍枳甘湯&膽結石&溫膽湯
〔摘自『伤寒杂病论慢慢教』.第七段课,2008年8月31日〕

讲义第61~62页。彭子益对中医有另一套解释系统,他认为胆经相火不降,三焦经的相火就升不上去。因此产生柴胡症。

相火是相对于君火的存在。心火为君火,其它为相火。肾阳跟心阳同类,肾阳是君火、相火?至今未有定论。

经络分阴阳,阴经向上而阳经向下,故足少阳胆经应该向下,彭子益认为柴胡汤的目的是要让三焦之气上升,但三焦之气上升并不意味着三焦经要下降。

这个看法是有意义的,在后面的条文会看到很多「胆气不降」之类的论述。所以我们自己感觉柴胡汤清三焦是往上面清的,不是往下面掉。

彭子益认为少阳无腑症只有经症。古代医书看不到胆结石的相关记载,可能跟古代没有这么精确的解剖学有关。现在确有胆结石、胆囊瘜肉之类的病,柴胡系的药都可以处理得不错。像柴胡芍药枳实甘草汤就是处理胆腑的方子,所以少阳也是有腑症的。

讲义第六十二页:刘渡舟认为柴胡可以调整人体气机的出入升降。气机的出入升降就是人体讯息传递,柴胡剂的确比较擅长处理人体消化轴的讯息传递。

柴胡剂时常混同其它经的辨证点。所以在太阳篇、阳明篇都会发现掺杂柴胡症出现。所以少阳篇就显得很不是张仲景的风格。

【10.1】 少阳之为病,口苦,咽干,目眩是也。

口苦、咽干:这条辨证点除了口苦之外,真的很不好用。如果是上午口苦,那是少阳没错,但如果是口苦喉咙干,阳明症更会。阳明高烧时口苦喉咙干的感觉更强烈。

目眩:少阳区块关系人体的淋巴,跟平衡中枢很有关系,当淋巴不干净时人的平衡感会丧失。但苓桂朮甘汤、泽漆汤、真武汤都有晕眩的症状,所以目眩不是好用的辨证点。少阳的重要辨证点如往来寒热、胸胁满其它篇章被用掉了,剩下的口苦,咽干,目眩好像就成为残渣。

仲景医术跟黄帝内经的关系究竟如何?关于仲景的六经辨证到底是什么东西,至今学术界有四十几种定义。

赵开美《伤寒论》中并未收入〈伤寒例〉。故有认为出自《黄帝内经.热论》的〈伤寒例〉是后人补入,非仲景放进去的。

太阳、少阴等篇的提纲比较能概括「那一经」的状况,少阳提纲是六经当中最差的。因为少阳经症几乎都伴随其它经症出现,少阳就变得没有明显的特征。

口苦对少阳辨证的意义:各种急、慢性肝炎十之七八都有口苦的现象。胆结石、或其它胆腑疾病会不会口苦我也不晓得。

【10.2】 少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。

两耳无所闻:少阳病的人可能会有听觉上的问题如耳鸣等。但可能性不高。中耳积水、耳朵流脓等问题用柴胡汤当主轴搭配其他方剂都很好用,肾脏太虚听不到那又另外算。所以耳朵的病从少阳去治是可以的,但是「少阳中风,两耳无所闻」的出现率还不如「目赤,胸中满而烦者」。

目赤:少阳病发生「目赤」的现象是有可能的,有红丝从外面往里面跑,但反过来说,结膜炎、角膜炎算什么?或者眼白发炎,说不定是麻杏甘石汤,因为眼白属肺。眼睛发炎也可能是肝火旺,或葛根芩连汤的太阳经感冒导致眼睛发红。眼睛痛的特效方;苓桂朮甘汤加车前子。或者眼睛发炎、眼睛红我们反而要看是不是他的肝太寒,肝有阴实把热性都逼到外面,所以要用吴茱萸汤把肝阴实破掉,热性才收得回去。

胸中满而烦者:少阳可能会有。但杂病的胸痹有更多胸口闷的例子。桂枝汤去芍药也治胸口闷,发烦的可能是上焦火太旺,栀子汤症、朱鸟汤症都是。

所以这一条可能要把几个症状加起来看。可能还要加上第一条,全部症状齐全时才可以归类为少阳病。可是似乎不太容易看到。

一千八百多年来中国人的体质改变,影响到仲景书的很多辨证点今天已经不太容易看到了。汉朝的人可能偏阴虚,常走路、晒太阳,所以身体偏热,热而营养不足的阴虚体质疾病反应在仲景书中很常见,但现在的人就比较少见阴虚体质。所以少阴篇对现代人就比较重要,而少阳篇就不是那么重要了。

不可吐下:此人在得太阳病、或阳明病、或太阴病时,身体因为不够扎实不足以抵挡疾病,病邪渗透到少阳缝隙中,疾病脱逸出原有的位置,用吐法也无法吐干净。仲景用吐法是当胸口、上焦有寒实之邪时用吐法将他抽掉,可是少阳区块的邪气是在比较外面的膜网系统,不在吐得到的地方。用下法是要把肠胃道拔干净,必须邪气扎扎实实在大肠、阳明区块。汗法是从营卫之间的水道把邪气逼出去,之所以会病在少阳就是因为营卫无法抵挡病邪,你在水管里面打也没用。少阳区块的病邪,用通利三焦的五苓散好不好?但五苓散动到的三焦偏三焦水道;跟少阳的三焦偏腠理膜网的三焦,两者有点不同。

所以少阳要用「和解法」处理病邪,就好像把病邪都拉进来全部磨碎。但是喝了柴胡汤发汗的还是有,柴胡汤作用的结果不太明确,有时候是病邪被赶到无路可走,最后从太阳区块出去。所以不必太在意「和解」法字面上的意义,只是说明少阳比较没有排出病毒的反应,但是像三阴经的病也比较没有排病毒的反应,勉强只有真武汤、麻黄附子细辛汤有尿解,但理中汤、四逆汤就没有。

吐下则悸而惊:吐下之后如果上焦虚会心悸,心阴虚、心阳虚都会心悸,用吐法就会伤到上焦阳气。但是「惊」,会牵扯到另一层次的问题,我们想在谈到柴胡龙骨牡蛎汤时正式谈。

「惊」好像是身体上面有一个伤痕,中医都把它看成是有痰,这是确实的,不论癫痫、小儿惊风,或者柴胡龙骨牡蛎汤症或温胆汤症都可以从去痰这件事将这种情绪反应得到改善。而去痰的最主要的是去少阳区块的痰。代表方剂就是柴胡龙骨牡蛎汤。可是西医会认为这是精神创伤,半梦半醒时被电话吵醒,最容易得到柴胡龙骨牡蛎汤症。身体会记得某种特别的刺激,这种刺激反复出现,会像滚雪球一样越积越多。少阳区块的特征就是痰饮,所以要用柴胡、半夏去处理卡在身上的死水。当少阳误治(吐下)时会把这坨死水拉到不该去的地方,就会形成中医世界的「惊症」,一点小刺激就吓得不得了。

少阳的重点是不可吐下、不可汗,但初学者对少阳不够敏锐,常常会误治。例如吃了葛根汤仍没治好,有可能还有少阳没打干净。但下法、吐法今天我们都尽量避免,台湾人多水毒体质,很少承气汤症。

这个条文似乎不太好用,但也有一点点用,例如三叉神经痛连到眼眶、眼睛红,这是少阳区块,用柴胡汤做基本方,加一点驱风药就可以处理。

【10.3】 伤寒,脉弦细,头痛,发热者,属少阳,不可发汗;汗则讝语,烦躁,此属胃不和也,和之则愈。

少阳常掺杂太阳,看诊开药时即使看到头痛发烧,也不能沿用过去的成功经验用桂枝汤处理,仲景是很龟毛的人,不喜欢人养成开药的习惯,否则医术很难进步。这一条会让很多老手翻船。看起来是太阳、看起来是阳明,但必须把脉才能作最后确认。发热头痛,但脉是弦的,可能病邪已经从太阳脱逸到少阳,那就要多问一下已没有口苦、咽干等?就算没有其它少阳证,通常还是从小柴胡汤开起。因为小柴胡汤开表的效果可以代替蛮大部分的太阳开表药。如果沾到阳明区块,用小柴胡汤也可以清热、通大便。尤其用足半斤柴胡的汉朝剂量的小柴胡汤,解热开表效果都很好。

【10.4】 本太阳病,不解,转入少阳者,胁下鞕满,干呕不能食,往来寒热,脉沉弦者,不可吐下,与小柴胡汤。

这一条是标准的少阳症。其中「脉沉弦」是相对于太阳而言的。

【10.5】 少阳病,气上逆,今胁下痛,甚则呕逆,此为胆气不降也,柴胡芍药枳实甘草汤主之。

柴胡芍药枳实甘草汤方:柴胡八两 芍药三两 枳实四枚(炙) 甘草三两(炙)右四味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

气上逆:未必是咳嗽。少阳不会拿咳嗽当主症。可能是恶心、气往上冲。柴胡汤本来就会恶心,故此辨证点跟小柴胡汤没有很多差异。

胁下痛,甚则呕逆,此为胆气不降:是少阳区块不通所以胆经的气降不下来?还是,因为少阳区块的气要汇聚成胸中大气,所以这胸中大气降不下来?若是胸中大气降不下来是右胁痛,上来的气不通是左胁痛(左升右降)。治左胁痛以柴胡为主,治右胁痛以枳实为主。

若用「胁下痛,甚则呕逆」来定义这个方剂,比较没有用,因为此方可以用在很多地方。

此方写在〈少阳篇〉是桂林本独有的条文,宋本是写在〈少阴篇〉,少阴病手脚冰冷,要用四逆散,把柴胡芍药枳实甘草四味药磨粉,再依症状加药。四逆散每次吃五、六公克。

宋本这一条放在桂本来看好像宋本是错的,因为少阴病手脚冰冷为什么要用柴胡剂?桂本的四逆散是甘草、干姜、附子、人参打成粉再加其它药,怎么看都是宋本的错,所以这味药混到〈少阴篇〉,恐怕是错简。

可是,桂本出土之前宋本是圣经,临床医家会尽量为它合理化,而且也果真在病人中找到四逆散症,就是肝胆之气郁结的人,四逆散是散剂,这个剂量是属于疏肝的剂量,一个人肝气郁结、身体气机不通畅,可能是阳气闷在身体中间不能传到四肢,特征是脉弦、有里热,舌苔黄、心烦,身体内部的热气向外输布的管道塞住了,手脚冰冷,里面在闷烧,临床上用四逆散果然有效,大家就替少阴的四逆散这一条找到合理化的出路。

宋本伤寒论:少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。

四逆散方:甘草炙 枳实破,水渍,炙干 柴胡 芍药? 右四味,各十分,捣筛,白饮和服方寸匕,日三服。咳者,加五味子、干姜各五分,并主下利;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;腹中痛者,加附子一枚,炮令坼;泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕,内汤中,煮取一升半,分温再服。

宋本四逆散即使是错误的,也是一个很了不起的错误。就因为这个四逆散,后代才会创出许多柴胡剂。如逍遥散、柴胡疏肝散等疏肝解郁的方子几乎都是从四逆散发展出来的。如果宋本没有四逆散,或者像桂本一样只有放在少阳病的柴胡芍药枳实甘草汤,柴胡一下子就用到半斤,这只能用来治少阳病,不能用来治肝。所以如果仲景书中没有四逆散的错误条文出现,柴胡疏肝的效用会很久以后才被注意到。

不过,到底是宋本还是桂本错,其中还有很多错综复杂的角度。例如宋本的四逆散,咳嗽时加干姜、五味子;他的加减法是跟柴胡汤一样的,柴胡汤的咳嗽加减法因为没有真正的寒症,所以不放细辛,所以看起来它是错的,但加减法却是对的,所以搞不好宋本是真的。因为只有柴胡剂在咳嗽的时候不加细辛。然后我们看回桂本的四逆散,甘草干姜附子人参,他的加减法还是加干姜五味子,没有细辛。但是甘草干姜附子人参的四逆散,这人就是寒症,寒症就要加细辛才对,他偏没加,所以桂本好像是根据宋本去改的。

一、四逆散比柴胡芍药枳实甘草汤好用:

四逆散的四味药量一样多而且小剂量,所以病人可以长年累月的吃下去。可是柴胡芍药枳实甘草汤因为柴胡比例偏高,虽然有芍药居间调和,比起小柴胡汤也温和些,但长期吃还是有点辛苦。柴胡破肝阴,芍药养肝阴;不过如果科学中药用桂本柴胡芍药枳实甘草汤的剂量拿来代替四逆散(柴胡、芍药、枳实、甘草四味药剂量一样;柴胡芍药枳实甘草汤则柴胡剂量较多),刚开始吃会觉得,柴胡剂量多果然很赞,疏肝、调节气机的效果真的有效,但吃几天就会觉得口干、眼眶干。

二、服用法:桂本柴芍枳甘汤(三天)→宋本四逆散(一~二星期)→宋代的逍遥散

所以可能可以一开始头三天用桂本的柴芍枳甘汤,接下来换回宋本的四逆散,一两个星期后如果觉得没有收工得很好,可以换成更没有副作用的宋代逍遥散。

三、柴芍枳甘汤或四逆散可以用在哪些地方?
? 1、阳痿:内经说一个人如果肝受风,脸色发青,喉咙发干、时常发脾气,时憎女子,那就要看眼睛底下有没有发青的黑眼圈。其实柴芍枳甘汤或四逆散、或小柴胡汤,基本上用任何柴胡剂来治疗阳痿,都往往远胜于补肾药的效果。中医的看法性器官是由肝经在管,用疏肝药把肝经弄通了,阳痿自然会好转。但这个说法有一个比较危险的地方。真正在走足厥阴肝经的药方如当归四逆汤、乌梅丸、龙胆泻肝汤等处理疝气、睪丸、月经如何如何之类的药方,用来治疗阳痿的效果却不如少阳区块的药。你可以说少阳区块的肝郁有点情绪上的问题;厥阴区块是直接指向肝经有损伤。

说不定性器官勃起的能力比较牵涉到交感神经切换到副交感神经的问题,柴胡系的方基本上是神经切换药所以会比较有疗效。

2、神经衰弱:柴胡、芍药都是让一个人比较容易从交感神经切换到副交感神经,交感与副交感神经的切换有困难,这就是一般所谓的神经衰弱。

交感神经一般是作用在使骨骼上的肌肉变得比较有力,交感神经加上肾上腺髓质素是帮我们在火灾的时候搬冰箱用的,副交感神经药物会让骨骼肌放松,肠胃道的消化能力变强。但柴芍枳甘汤只是柴胡、芍药、或柴胡、芍药、甘草——因为柴芍枳甘汤的结构中,柴胡、甘草跟柴胡汤的剂量是一样的,因为柴胡汤本来就是很好**的方子,以柴胡、甘草为主,其它都可以拿掉,所以柴胡跟甘草有小柴胡汤的基本结构,走少阳去做大脑的开关,芍药也关系到副交感神经的切换,但芍药是让内脏平滑肌放松的药,不会让内脏活泼起来,所以肚子绞痛要吃芍药甘草汤,如果肚子没有绞痛而吃芍药甘草汤,一整天会觉得像坐云霄飞车往下冲时肚子一空的感觉。芍药跟枳实的相互作用,芍药让内脏平滑肌松开,枳实让内脏活泼的作用,所以枳实是排各种结石的特效药,因为他可以让内脏动起来。枳实芍药散用在生产后腹部绞痛,因为孕妇的子宫需要收缩,若用了芍药甘草汤会让子宫垮掉;所以要用枳实芍药散,芍药让她放松不会痛、枳实让子宫收缩。

柴胡汤的世界往往牵涉自律神经、内分泌失调,所以说柴胡汤是帮人开开关的。这件事如果要让西医来给一个漂亮的论述,可能会变得非常复杂,因为消化道的内分泌激素作用是非常复杂的,西医的世界太仔细,所以遇到不同的病人会有点难处,因为他不会知道到底该刺激哪些东西,所以柴胡剂中间到底发生了什么过程,在中药的化学研究上是被归为「不可研究」的,只要看它治疗的效果就好;因为它的过程太复杂了,研究不了。

同样的,柴芍枳甘汤,柴胡调自律神经、芍药是让消化轴的内脏放松;枳实以结果而论就是让消化轴的内脏活泼运动。中间到底动员了多少神经与内分泌,我们就当鸵鸟,什么都没看见。

所以。阴旦汤就是阴旦汤,把它放在未知的世界就好了。所以,以结果而论,各种消化功能失调,四逆散再加两味药就变成后代的柴胡疏肝散,但柴胡疏肝汤(或散、或饮)处理的是情绪轴的影响,四逆散就是满单纯的消化轴,但消化轴的问题要怎么抓主症?很难。因为适合用四逆散或柴芍枳甘汤的人去看医师,也许呈现出胃溃疡,或者一紧张就拉肚子的肠躁症,这种人或者胆汁分泌有问题,或者胆囊瘜肉等等,总之就是消化功能失调。胃会坏掉有可能是因为胆汁来不及分泌,食物就堆在胃里面不动,因为消化系统里面有很多沟通要进行,当沟通不良时消化系统就会当机。

所以,如何抓主症,可参考《内经》讲到一个人胆有病时口苦、喜欢叹气,遇到事情容易紧张,好像有人要害我,莫名的恐惧感,否则如果要用到「胁下痛到想吐」这个主症来开柴芍枳甘汤,可能一辈子也开不到。但是它的汤症就是《内经》讲到的胆有病的汤症:

《灵枢.邪气藏府病形第四》:

胆病者,善大(太)息,口苦呕宿汁,心下澹澹,恐人将捕之,嗌中吤吤然,数唾,在足少阳之本末,亦视其脉之陷下者,灸之;其寒热者,取阳陵泉。

参考卷五第四十一条伤风篇:

【5.41】 风病,头痛,多汗,恶风,腋下痛,不可转侧,脉浮弦而数,此风邪干肝也,小柴胡汤主之;若流于腑,则口苦,呕逆,腹胀,善太息,柴胡枳实芍药甘草汤主之。

小柴胡汤方:柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升(洗)甘草三两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(劈)右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

柴胡枳实芍药甘草汤方:柴胡半斤 芍药三两 枳实四枚(炙) 甘草三两(炙)右四味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

这不是感冒,而是被风气所伤,风气钻入身体,钻到脸上就是阳明经;钻到后脑杓就是太阳经。这一条就是讲风气钻到肝脏就会腋下痛,不能翻身;如果从肝跑到胆腑——因为风气跟寒气不同,风气相对比较活泼属阳邪,所以在脏呆不住,因为同气相求会跑到腑去,风气会「流于腑」,寒气就会「着经」,当它在脏里面呆一段时间之后就会跑到经脉上面,比方说肺上受寒之后就会肺经发痛;心脏受寒不久心经会发痛。这一条讲的就是风气跑到胆腑之后的反应:「口苦,呕逆,腹胀,善太息」,用的就是四逆散结构,柴胡枳实芍药甘草汤。

综合以上种种关于胆腑疾病会发现,这人的消化系统会有各种各样的问题,可能便秘、可能十二指肠溃疡,但他的特征是容易心慌、容易叹气、总觉得闷闷的。饭后可能胁下会痛,虽然这个主症抓起来有点宽松,但大致是这个调子,吃点四逆散就会好起来。如果有好起来就可以吃久一点,因为胃溃疡要吃到好也不是三两天,用科中小量慢慢吃效果不错。

鼻窦炎治法之一:四逆散加吴茱萸、牡蛎壳,但此方较为猛烈

《内经》有:「胆热移于脑」的说法,鼻窦炎是因为胆热跑到脑上去,浊涕的问题过去用阳明区块的作法用葛根汤之类的方剂处理,从少阳区块处理,就用四逆散加吴茱萸跟牡蛎。用牡蛎壳把少阳区的痰水抽掉,以免上头变成鼻涕;吴茱萸破阴实,降热,不要往上冲。此方较猛,但现代人约有四五成比例可以打准。

宋本四逆散可分完全不同的三类方剂结构:

四逆汤:甘草干姜附子结构,手脚冰冷暖阳气的;

四逆散:柴芍枳甘汤,疏肝解郁;

当归四逆汤:茯苓四逆汤是四逆汤加茯苓;但当归四逆汤是桂枝汤结构加细辛、木通等,用来处理厥阴肝经的问题,可不是四逆汤加当归。

3、胆结石:四逆散或柴芍枳甘汤加四金:鸡内金、海金沙、郁金、金钱草

仲景少阳区块的方子对胆结石几乎都是很好的,但要考虑怎样把胆结石取出而受的折磨较少。大柴胡汤有柴胡、芍药、枳实、大黄,可以说是拿掉胆结石最强的方子,但是很痛,会把胆管拉伤;所以我们不敢用,所以用小柴胡汤加味。西医看结石发现有些结石属脂肪结石,有些属矿物结石,处理矿物结石较有效的是芒硝,所以用柴胡芒硝汤;若是脂肪类结石,代表性的药物是生的鸡内金。用柴胡系的方剂加一点芒硝,芒硝不可太多,让大便有点软即可,否则胆结石还没好,其它功能也坏了。加点芒硝和鸡内金,胆结石就会慢慢变小。

以排石的效果跟可否长期吃来看,小柴胡汤就比不上四逆散,因为四逆散有芍药,比较不伤肝阴,能服用的时间比小柴久,并且芍药枳实都是排石非常重要的药物。芍药让它松,不会痛;枳实让它紧,可以帮助蠕动排石,此外加上化石的药如鸡内金、海金沙让结石容易碎掉。加四金是一定的:鸡内金、海金沙、郁金、金钱草。郁金可以通肝胆,会结石的人一定是气不通,肉体的肝胆淤塞不通时常用郁金,而柴胡疏肝胆那是气分的肝胆。

所以,若是四逆散或柴芍枳甘汤加四金,基本上不加芒硝亦可。吃一段时间结石会慢慢碎掉,然后慢慢就排掉了。

如果临时胆结石剧痛,那就用芍药甘草汤止痛,那比西医的吗啡还有效。

【10.6】 若以(宋本作「已」)吐下、发汗、温针,讝语,柴胡汤证罢者,此为坏病,知犯何逆,以法救之,柴胡汤不中与也。

如果少阳病被吐过、下过、被发汗过、用了温针等不正当的治法,就会开始胡言乱语,会胡言乱语就是偏热,气分或血分热都有可能。「柴胡汤证罢者,此为坏病」是说原本的柴胡汤症被医坏了,变成不是少阳病,这时候再开柴胡汤就没有用了。「知犯何逆,以法救之」,仲景有很多「救逆」的方法,误下、误汗的时候会变成怎样,我们过去都看过不少了,「温针」是火逆现象,以后会谈,错误治疗产生的问题有一定的处理方法。

仲景救逆的方法在今天反而特别有用,因为现代很多病人一开始就看过别的医师,不论中西医,被医坏的比例很高,这时候再来找你,幸好仲景都有写,让你有一个参考标准。

【10.7】 三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗,(宋本到此而已)此上焦不通故也,宜小柴胡汤。(方见上)

三阳合病应另辟独立的讲题,现在是从〈少阳篇〉看到三阳合病,三阳合病时有一个特征就是「脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗」,脉洪大有力,一般把脉习惯上关脉特别有力,寸脉、尺脉都比较没力,三阳合病的人在关上,就是还没到寸口这么高,关脉跟寸口之间好像有一坨特别鼓出来,一般古典脉法讲到「上关上」是诊「心下之积」,例如心下痞,比较容易把到关上的脉。三阳合病不是痞症,那么同等的位置就是淋巴之积,也就是身体侧边有一些堆积,就会有一个上关上的脉特别明显。本来柴胡汤会把到弦脉,三阳合病时热度比较高,脉象也不会那么清楚看到弦脉,那就要在上关上的脉当作参考点。所以你问他胃部有没有塞到东西的感觉?如果没有就要在同等高度的身体侧边,淋巴或无形的膜网系统是不是有不通的地方。这就是上焦塞住了,要用小柴胡汤把它打通。

另一个疑问点就是三阳合病的时候会爱睡觉,而且一睡着就一身汗,一般注家认为三阳合病烧得很高,所以烧到阴虚,睡着就出汗。此说未必绝对的对或错。因为从西医观点看,三阳合病烧到血液发酸,那就容易嗜睡。

目合则汗:胆虚不能睡;胆热就嗜睡。「目合则汗」的爱睡觉到底是三阳合病还是胆热引起的,这是疑点;而胆热嗜睡跟一睡觉就满身汗也有相关性,日常生活中也有这样的经历,平常不睡午觉,但有一天却睡了,而且睡得全身热烘烘的一身是汗、还作梦,这就是三焦不通、胆热出的汗。

所以睡着了出一身汗,并且上关上的地方有一坨东西把得到,这是小柴胡汤可以解决的。

一般的嗜睡症是少阴病,脉沉细、但欲寐,用麻黄附子细辛汤,可是有些嗜睡要从少阳的胆热去治。少阴的嗜睡不一定呈现睡着,他是有情绪反应的、有不想面对世界的心理,少阳胆热的嗜睡是昏沈,忍不住瞌睡。

【10.8】伤寒四五日,无大热,其人躁烦者,此为阳去入阴故也。

【10.9】伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕者,此为三阴不受邪也。

以上两条在许多注家眼里是垃圾条,桂本写「四五日」已经够好了;宋本写六七日简直不知道说什么。仲景若写「六七日」是指一个感冒周期,不论传到哪条经;一般人的感冒周期不是一个礼拜就是两个礼拜;如果是写四五日,就是照黄帝内经六经顺传(一日太阳二日阳明三日少阳)的理论,表示少阳已经结束了,要传太阴;而六七日是不分经的感冒。所以第八条的意思是说如果一个人已经病过少阳的阶段,没什么发烧,却很躁烦,这表示病没好,转入阴症。

「躁烦」跟「烦躁」不一样,如果是强调「躁」跟强调「烦」是不一样的,如果是「烦」,所感所见的每件事都不爽,是心理上的不爽快,当然肉体也有烦的表现,手脚放到哪里都不对劲,嘴巴也会烦,舌头一直舔嘴唇;「躁」就是有不自觉的多余动作,像抖腿就是基本的躁。烦比较是实热,当然也有例外,当阳被阴缠住不得解脱的时候会烦,那是吴茱萸汤症的阴实,不是躁;躁的感觉为什么属于阴?出自西医的中医恽子愉说,所谓阳虚而阴实的状况会躁,是代谢力低落,心脏力量不够,脑中缺氧,躁的症状是以脑中缺氧为前提,那是阴症。

这一条无法凸显其临床意义是因为人不一定真的会乖乖照传经的次序生病,唯一的是当有人看起来开始出现手足躁动时,这就要想到是脑部氧气不足,要从阴症体质来治。

第九条的临床意义比起第八条更是垃圾了。三阳传完要传三阴了,病人反而吃得下饭不吐,表示没有传到三阴。少阳是要吐的,少阴也是又吐又拉的。但这一条看起来是一个不看病、只看《黄帝内经》的人写的。尤其现代人三阴病照样吃得下饭。

【10.10】 伤寒三日,少阳脉小者,为欲已也。

少阳弦脉的特质越来越不明显,表示已经平复了。

【10.11】 少阳病欲解时,从寅至辰上。

仲景的六经时间跟十二经脉的营气循行时间是不一样的,仲景的六经是人体六个区块的阳气量跟天地之间的对应来论断的,三阳是太阳是中午,二阳是阳明是黄昏,一阳是少阳是清晨,三阴就在半夜。少阳的时间是清晨,所以少阳要好也是清晨。用西医的理论来看也是通的。一般少阳感冒吃小柴胡汤是立即就好,不用等到清晨;但如果是严重的小柴胡汤症,少阳在西医是有个关卡的,就是人在睡醒之前是分泌肾上腺激素、内分泌开始调整的时间,仲景的少阳时间刚好就是内分泌重整的时间,所以少阳区块调整自律神经、内分泌到底有没有好,要经过一个清晨才会知道。

温胆汤(讲义p69)

柴胡汤类方补充【温胆汤】(南北朝.姚僧垣《集验方》):

唐.王焘《外台秘要.病后不得眠方二首》

《病源》:大病之后,腑脏尚虚,荣卫未和,故生冷热。阴气虚,卫气独行于阳,不入于阴, 故不得眠。若心烦而不得睡者,心热也;若但虚烦而不得卧者,胆冷也。(出第三卷中)

《集验》温胆汤:疗大病后虚烦不得眠,此胆寒故也。宜服此汤方:
生姜四两,半夏二两,洗,橘皮三两,竹茹二两,枳实二枚,炙,甘草一两,炙。上六味切, 以水八升,煮取二升,去滓,分三服。忌羊肉、海藻、菘菜、饧。(出第五卷中)

唐.孙思邈《备急千金要方.卷十二.胆腑.胆虚实第二》

胆虚寒左手关上脉阳虚者,足少阳经也,病苦眩厥痿,足指不能摇,躄不能起,僵仆,目黄失精[目巟],名曰胆虚寒也。治大病后虚烦不得眠,此胆寒故也,宜服温胆汤方: 半夏、竹筎、枳实各二两,橘皮三两,生姜四两,甘草一两。右六味[口父]咀,以水八升,煮取二升分三服。

宋、陈言《三因极一病证方论.卷之九.虚烦证治》温胆汤

治大病后虚烦不得眠,此胆寒故也,此药主之。又治惊悸。

半夏汤洗七次、竹茹、枳实麸炒,去瓤,各二两,陈皮三两,甘草一两,炙,茯苓一两半,上为锉散。每服四大钱,水一盏半,姜五片,枣一枚,煎七分,去滓,食前服。

宋.严用和《济生方》

治心虚胆怯,触事易惊,梦寐不祥,异象感惑,遂致心惊胆怯,气郁生涎,涎与气搏,复生诸证,或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安。半夏汤泡七次、竹茹、枳实去皮,各二两,陈皮去白,三两,白茯苓去皮,一两半,甘草炙, 一两上[口父]咀,每服四钱,水一盏半,生姜五片,枣子一枚,煎至七分,去滓,温服,不拘时候。

温胆汤的医理是魏晋南北朝以后比较特别的论点。温胆汤是从脏腑寒热的角度来处理脏腑寒热跟脑髓的关系。他体现的是《黄帝内经》时代之后,后代医家还能创出可用于临床的虚玄理论,例如胆热就嗜睡、胆虚就不睡,是很虚玄的理论,但可在临床上体现之。

此外,温胆汤的创立也代表开业医师正式向张仲景的柴胡汤挑战。柴胡汤虽然有效,是治少阳病有效,但是治少阳病之外的疾病就有点太过于猛烈。所以后代医家就会不断地在柴胡系统里创一些方,让药物作用在少阳区,可是不要有柴胡的副作用,温胆汤就是很成功的方剂。

柴胡的伟大是走在膜网,亦即三焦区块;后代医家就用植物的膜网来当作引经药,所以用竹茹。温胆汤就是同样可以把药性引入膜网系统去清热、化痰、调整气机的方子,但是它不能治少阳病,但是真正关系到体温调节的少阳还是要用柴胡,也就是要调整脑下垂体、下视丘的功能还是要靠柴胡,但除了关系到体温调节的开关之外,温胆汤等于是把柴胡能做的事情一样一样夺下来。例如胆囊割掉要常吃温胆汤使情绪安定,竹字辈的药物都可以清热,竹茹可以清三焦之热、让心里不烦。

温胆汤出自南北朝的《集验方》,王焘先以《诸病源候论》认为一个人卫气、荣气不合的时候不能睡觉,卫气不能入荣气、阴阳不和,要让阳入阴,交感神经切换到副交感神经,就要用生半夏让阳入于阴,如果是心烦不得眠是心热,要用栀子汤、朱鸟汤;虚烦不得卧是胆冷,胆冷的时候,三焦区块会有一种错觉,身体侦测系统,以为你是躺在冰天雪地之中,如果睡着了就会起不来,所以一直要提醒你别睡着。所以用竹茹清热、用陈皮通气,生姜半夏去痰,吃了之后有调气的功能,三焦上得来,气机下得去。

温胆汤主治:

失眠:温胆汤是一帖无差别可用的失眠药方,当然心烦睡不着、心中懊恼,心乱乱的,还是栀子汤有效,烦得不得了是朱鸟汤有效,如果没学中医的人,一帖温胆汤开下去,十个有七个失眠有效。那三个没效的,温胆汤也吃不坏。所以副作用极小、效果极好。我的失眠只有温胆汤有用,搞到半夜不累,天亮才睡,我那是时差不是失眠。我吃了温胆汤就能够早睡了。而我吃了温胆汤能够早睡的那几天,两个无名指指甲各长出一些白点,表示身体在进行某些调整。而无名指是三焦经。走膜网的竹茹果真走的就是三焦区块。

平定情绪:孙思邈说胆虚寒的人左手关上脉跳得很没力,那表示少阳虚,宋朝陈言说温胆汤又治「惊悸」,这等于是温胆汤开始向柴胡龙骨牡蛎汤挑战,膜网区块有不该有的痰,用柴胡跟龙骨牡蛎把它打掉,让人比较不容易受惊吓,某些容易受惊吓的人也可以用温胆汤治当然要放茯苓、茯神之类的药物来安神。到了严用和的《济生方》说温胆汤可治心虚胆怯,触事易惊,梦寐不详,这已经是在篡桂枝加龙骨牡蛎的汤症。容易害怕、四肢浮肿、饮食无味等等,温胆汤虽然无法在一对一的情况下打败仲景方,可是他却做到仲景的柴胡龙骨牡蛎汤、四逆散、小柴胡汤的七成力道。

晕车:走少阳区块去痰。跟小柴胡汤加苓桂朮甘汤比起来,治晕车的效果温胆汤是差不多强。

后世研究方剂的人会说,温胆汤果真是治胆寒的吗?虽然半夏有点热、生姜不算冷,可是竹茹、枳实也是寒的,加加减减,这个方剂也没有比较热,为什么吃了之后胆会比较暖?这也是悬案。所以也有医家说:说是温胆,其实是凉胆。所以说胆虚睡不着,胆热嗜睡,到底有没有临床的价值,这也要存疑。所以这个方子虽然能帮助人睡得好,但不能证明他跟胆的寒热有什么关系。


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